航空机便名、船名Last flight No./Vessel

　　搭乘航班、船舶

　　乘机地Which airport did you board this flight or ship？

　　出境机场或港口

　　写机场或港口名称

　　渡航目的purpose of visit

　　来日本的目的

　　如不知如何填写，请向机组人员或懂日语、英语的人询问

　　观光Tourism

　　观光旅游

　　商用Business

　　商务考察

　　亲族访问Visiting relatives

　　探亲

　　Transit Transit

　　过境

　　その他Others

　　其它

　　日本滞在预定期间

　　在日本停留期限

　　用阿拉伯数字

　　日本连络先

　　日本的联系地址

　　用繁体字

　　TEL

　　电话

　　用阿拉伯数字

　　背面（请在“Yes”或“No”前的方框内打钩后签名、填写日期）

　　Please check the applicable items.

　　就下列提问，请在相应的方框内打钩

　　1Have you ever been deported from Japan, have you ever departed from Japan under a departure order, or have you ever been denied entry to Japan？

　　您是否有曾经被强制遣返、被强令离境或被拒绝入境日本的经历？

　　2Have you ever been found guilty in a criminal case in Japan or in another country？

　　在日本国或其它国家，您是否受过刑事处罚？

　　3Do you presently have in your possession narcotics, marijuana, opium, stimulants, or other drugs, swords, explosives or other such items？

　　您是否持有麻醉剂、大麻、鸦片或兴奋剂等违禁药品，或枪支、刀剑类或火药类？

　　4How much money in cash do you presently have in your possession？

　　您目前持有多少现金？（円：日元、$：美元、W：韩元、元：人民币）

　　I hereby declare that the statement given above is true and accurate.

　　我保证以上所述真实无误。

　　署名Signature

　　本人签名

　　年Year月month日Day

　　日期